Hoe op bewijs gebaseerde geneeskunde controversiële klinische onderzoeken uitvoert
Hoe op bewijs gebaseerde geneeskunde controversiële klinische onderzoeken uitvoert

Video: Hoe op bewijs gebaseerde geneeskunde controversiële klinische onderzoeken uitvoert

Video: Hoe op bewijs gebaseerde geneeskunde controversiële klinische onderzoeken uitvoert
Video: 10 Ongelooflijkste Ontdekkingen Uit de Tweede Wereldoorlog! 2024, Maart
Anonim

Ik begrijp heel goed dat de meeste mensen op internet een artikel niet meer kunnen lezen van meer dan één pagina van een Word-document. Het is niet zo belangrijk. Zonder een korte beschrijving van wat in de moderne wereld 'evidence-based medicine' wordt genoemd, zal het moeilijk zijn om enkele zaken te beargumenteren die moderne bureaucraten van de wetenschap 'pseudo-wetenschap' noemen.

In feite is de term "pseudowetenschap" op zichzelf pseudowetenschappelijk, neem me niet kwalijk voor de woordspeling. Er bestaat niet zoiets als pseudowetenschap. Er is een wetenschappelijke methodologie, er zijn studies die er al dan niet mee overeenkomen. Elke reeks verschijnselen heeft bestaansrecht. Elke hypothese die deze verschijnselen verklaart, heeft bestaansrecht. En deze hypothese wordt pas een wetenschap of geen wetenschap wanneer in zuivere experimenten met een hoge waarschijnlijkheid de reële mogelijkheid van het bestaan van dergelijke feiten wordt bewezen en het mogelijk is om deze feiten met dezelfde grote waarschijnlijkheid te voorspellen.

Dat wil zeggen, een negatief resultaat van een experiment is geen bewijs van de afwezigheid van een feit. Maar het bestaan van een feit kan alleen worden bevestigd door een positief experiment dat onder bepaalde voorwaarden wordt herhaald.

Dus - laten we het hebben over een fenomeen als Evidence-Based Medicine.

Nog niet zo lang geleden moest ik in een radioprogramma spreken over de huidige stand van de medische wetenschap. Tegelijkertijd moest ik praten met een redelijk bekende arts - een arts met uitgebreide ervaring, zowel in de hematologische en chirurgische klinieken, als in de ambulance.

Om de een of andere reden hebben we het niet alleen over het moderne gooien van onze ambtenaren uit de geneeskunde, maar ook over de wetenschappelijke methode. De zogenaamde "evidence-based medicine" werd genoemd. En het was bij haar vermelding dat de dokter zachtjes alles vertelde wat hij hierover denkt. Zoals later bleek, is in de communicatie met een aantal andere artsen de mening van de meerderheid van de 'evidence-based medicine' het meest negatief. Maar het probleem is dat deze richting door ambtenaren en populariseerders (vooral westerse) zeer wordt gewaardeerd als een supergewichtig argument bij het afslaan van aanzienlijke bedragen in het proces van certificering of verbod op bepaalde medische methoden, bepaalde farmacologische middelen, bepaalde staatscampagnes voor de promotie van medische producten.

Na zorgvuldig te hebben onderzocht wat het concept zelf en de methoden voor het gebruik ervan zijn, ben ik ook doordrongen van de gevoelens van medische hulpverleners.

Simpelweg omdat ik me kan voorstellen wat de methode van een normaal experiment is en wat precies de ambtenaren van alle soorten geneeskunde onder het mom ervan pushen.

Om te beginnen ging ik de eenvoudigste weg - door simpelweg te kijken naar de definities van de beruchte Wikipedia. Waarom? Omdat het de wiki-stijl is die kenmerkend is voor het overweldigende semantische veld van wat in het buitenland 'echte wetenschap' wordt genoemd, en bovendien is het deze stijl die in het moderne Rusland als de basis wordt opgelegd.

Laten we beginnen met eenvoudige citaten:

Tegelijkertijd is er nog een subtieler punt dat in dat artikel wordt aangegeven:

Laten we nu eens nadenken over wat voor soort concept er als basis wordt uitgevoerd.

Hier is een link naar een artikel van een zekere A. Li Wan Po, Universiteit van Nottingham, VK (er is meteen een sterke associatie over het onderwerp "Britse wetenschappers hebben bewezen", maar dit is een klassieke onvertaalbare woordspeling die kenmerkend is voor de kritische sector van het Russisch sprekende internet).

Het artikel is getiteld "Farmacologie - Evidence-Based Pharmacotherapy".

Het bewijscriterium wordt gegeven:

“Volgens de Swedish Council on Technology Assessment in Healthcare varieert de kwaliteit van het bewijs uit deze bronnen in betrouwbaarheid en neemt af in de volgende volgorde: 1) een gerandomiseerde gecontroleerde studie; 2) een niet-gerandomiseerde gelijktijdige studie; 3) niet-gerandomiseerde historische controleproef; 4) cohortonderzoek; 5) een case-control studie; 6) kruistest; 7) de resultaten van waarnemingen; 8) beschrijving van individuele gevallen.

Het lijkt erop dat alles in orde is, maar aan de andere kant, "bewijs", dat vrij wetenschappelijk wordt beoordeeld vanuit het oogpunt van een klassiek experiment, en "bewijs", dat gebaseerd is op tijdelijke tekens als "gevoelens van de patiënt", bleek in één systeem te zitten.

Hier is bijvoorbeeld een citaat uit dezelfde bron: “Wat wordt bijvoorbeeld verstaan onder de ernst van een herpesinfectie bij behandeling met aciclovirzalf? Moet het worden beoordeeld aan de hand van objectieve (laesiegebied) of subjectieve (pruritus, pijn) parameters? Hoe verhouden ze zich tot de algemene beoordeling? Is het beter om één totaalcijfer te kiezen? In de dermatologie wordt meestal de voorkeur gegeven aan de mening van de patiënt zelf, hoewel in sommige onderzoeken de ernst van jeuk door een arts werd beoordeeld. Bij het analyseren van de resultaten van de behandeling van chronische ziekten is het belangrijk om het directe effect te verwaarlozen en te proberen de minder zichtbare, maar waarschijnlijk belangrijkere aspecten van therapie te evalueren, met name de impact ervan op de kwaliteit van leven van patiënten. Bovendien is het noodzakelijk om de informatie-inhoud van methoden voor het beoordelen van de kwaliteit van leven te controleren. Het proces is tijdrovend en duur, maar de resultaten die met niet-geteste methoden worden verkregen, zijn waarschijnlijk niet van praktische waarde."

Verder - we geven gewoon overwegingen van puur wetenschappelijke en paradigmatische aard.

Er is een bepaald farmacologisch middel. Deze remedie wordt gepositioneerd als een remedie voor bepaalde ziekten. Om preciezer te zijn, het wordt aanbevolen voor bepaalde ziekten, omdat het een of andere parameter van het ziekteproces beïnvloedt. (Ik zal van tevoren reserveren - als persoon met een puur technisch-wetenschappelijke benadering probeer ik de logica van een systemische aard te identificeren).

Dus een bepaald farmacologisch middel (of therapeutische methode), dat een of ander functioneel proces van het organisme moet terugbrengen naar het raamwerk van de homeostatische gang, wat normaal is voor dit organisme, dat wil zeggen, het hele organisme in staat stelt te functioneren als gezond”.

En hier begint het vreemde.

Wanneer een bepaald effect op het lichaam wordt uitgeoefend, bijvoorbeeld door een bepaalde stof, wordt aangenomen dat deze stof bij ieder mens hetzelfde (!) effect heeft op een bepaald proces (specifiek voor een bepaalde stof). Maar dit is natuurlijk het ideaal. Want iedereen weet dat een stof die sowieso een identieke werking heeft gewoon niet bestaat.

Als we een eenvoudige chemische reactie nemen, bijvoorbeeld het effect van een zure oplossing op een alkalische oplossing van specifieke typen, dan zijn dergelijke reacties al lang en in detail beschreven. In dit geval wordt het eigenlijke mechanisme van interactie van stoffen in ruwe termen in aanmerking genomen, evenals de voorwaarden waaronder het kan plaatsvinden. Laten we zeggen de temperatuur (waarop de reactiesnelheid verloopt), de volumes van de reactanten, de resterende hoeveelheden niet-gereageerde stoffen, de zuiverheid van de gebruikte medicijnen en nog veel meer.

Dat wil zeggen, al in de variant van de eenvoudigste interacties komt een interessant ding aan het licht: de parameters van een chemische reactie hangen niet alleen af van de aard van de reagerende chemicaliën zelf, maar ook van een reeks aanvullende voorwaarden. Laat me benadrukken - belangrijke voorwaarden.

Nog moeilijker - in orde van grootte - is de situatie wanneer een bepaalde stof in het lichaam begint te werken.

Het is van het grootste belang om te begrijpen dat een organisme niet een reeks biochemische reacties is die autonoom en elk onafhankelijk werken. Een organisme is een systeem waarin letterlijk alle subsystemen, op alle niveaus - van het cellulaire tot het sociale - in een complexe relatie werken.

(Alleen ter illustratie raad ik het boek aan Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Homeostase op verschillende niveaus van de organisatie van biosystemen").

En met verschillende waarden van wederzijdse beïnvloeding, zullen alle systemen van verschillende organismen anders reageren. Ja, in veel gevallen kunnen bepaalde reacties in een bepaald gebied van overeenkomst vallen, maar in het algemeen …

Hier is een eenvoudig voorbeeld. Er zijn reacties op de farmacopee die voor vrouwen en voor mannen verschillend zijn. Zo beïnvloedt progesteron, dat zowel in het lichaam van mannen als in het lichaam van vrouwen belangrijk is, vergelijkbare biochemische processen, maar het heeft totaal verschillende effecten op de organismen van mensen van verschillende geslachten. (Ik zal niet in details treden, omdat iedereen zelf kan zien hoe het effect van dit hormoon op organismen van verschillende geslachten verschilt).

En dit is een van de eenvoudigste voorbeelden.

Als we verder gaan kijken, zien we dat complexe farmacologie verschillende effecten heeft op organismen, die verschillend zijn:

- vloer, - leeftijd, - type centraal zenuwstelsel, - type perifeer zenuwstelsel, - type bilaterale asymmetrie, - het type dominante frontaal-occipitale gradiënt, - bloedtype, - Rh-factor.

Enzovoort.

Bovendien is er een significant verschil in de reactiesnelheid op blootstelling aan geneesmiddelen bij mensen met een verschillende psychologische en sociale respons, zowel op hun eigen ziekte als op het behandelingsproces zelf. Plus de factor van de mate van de ziekte - aanvankelijk, gemiddeld, ernstig.

Laten we nu naar het belangrijkste kijken.

Om de invloedsfactor van een nieuw medicijn (behandelingsmethode, diagnostische methode) te beoordelen, is een klinische studie vereist, zoals vereist door "evidence-based medicine" in categorie, zeg "A" (I), het is noodzakelijk om voer meerdere (!) onderzoeken uit op basis van dubbelblinde methode, exclusief placebo-effect. Bovendien moet het worden uitgevoerd bij zowel patiënten voor wie het medicijn is bedoeld, als bij gezonde mensen, om de mate van "zuiver" effect van de stof te beoordelen, die de homeostase-corridor van de doelfactor verandert.

Hier is een uitstekend artikel dat enig inzicht geeft in de methoden voor het selecteren van representatieve populaties voor statistische evaluaties van geselecteerde parameters in klinische onderzoeken. "Klinische proef en klinische studie: overeenkomsten en verschillen"(G. P. TIKHOVA, Republikeins Perinataal Centrum, Petrozavodsk,).

Het mooie van deze aanpak ligt in een echte kwalitatieve beoordeling van de grootte van een representatieve groep op basis van een klein aantal parameters. Maar laten we schatten hoeveel er in feite nodig is om evaluaties uit te voeren bij de studie van het effect van complexe medicijnen of invloedsmethoden op het lichaam in echte en eerlijke "evidence-based" studies.

Laten we beginnen met de eenvoudigste rekenkunde.

Om er zeker van te zijn dat de onderzoeksgroep echt gelijk is in alle significante parameters, is het noodzakelijk om deze zo te selecteren dat alle aangegeven differentiaties samenvallen.

Laten we beginnen.

"Boy - Girl" zijn twee verschillende groepen.

"Leeftijdsgroepen" zijn minimaal zes (voor de eenvoud).

Er zijn vier groepen volgens het type van het centrale zenuwstelsel (type temperament, type informatie-motivationele respons volgens P. V. Simonov).

Er zijn twee groepen volgens het type dominant van het perifere zenuwstelsel.

Er zijn twee groepen volgens het verschil in bilaterale hersenasymmetrie.

Er zijn twee groepen volgens het verschil in de dominantie van de frontaal-occipitale grootsheid.

Er zijn vier bloedgroepen.

Er zijn twee groepen volgens de Rh-factor.

Hierop zal ik misschien stoppen, hoewel het mogelijk is om lang te tellen hoeveel varianten van de biochemische respons kunnen zijn met verschillende opties, bijvoorbeeld de overeenstemming van het psychofysiologische type en het psychosociale, maar dit is al echt - een dove jungle die de moderne geneeskunde praktisch niet bestudeert en niet echt weet wat het is.

Daarom beschouwen we eenvoudig: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

Dat wil zeggen, om de impact van een nieuw medicijn of nieuwe methode te beoordelen, is het noodzakelijk (in het kader van “evidence-based” geneeskunde!) 3072 studies uit te voeren. Dit aantal vermenigvuldigen we met het aantal patiënten in een representatieve groep. In dit geval nemen we de grootte van zo'n groep gemiddeld gelijk aan 40 (veertig) personen. Ja, dit is zeer bij benadering, in het bovenstaande artikel wordt precies getoond hoe het bemonsteringsproces wordt uitgevoerd, maar in de regel wordt dit aantal als behoorlijk significant en betrouwbaar beschouwd. In de goede oude tijd was dat tenminste zo.

Hoewel ik mezelf toesta een kleine lyrische uitweiding te maken, is het op dit moment enigszins stressvol. Bijvoorbeeld praten met een aardige vrouw, hoofd. Afdeling cytohistologie aan een zeer beroemde universiteit, ik was verrast om te horen dat in het huidige historische stadium, bij het schrijven van kandidaat- en doctoraatsthesissen op het gebied van geneeskunde, een representatieve groep van … 3-5 personen voldoende is.

Ik zou zelf hebben gelachen als het niet zo verschrikkelijk was.

Maar laten we doorgaan.

We nemen dus een groep met dezelfde parameters van veertig zielen en vermenigvuldigen dit aantal met 3072. We krijgen - 122.880 mensen. Ja, dat was ik vergeten, we vermenigvuldigen dit aantal met twee, omdat we ook een controlegroep nodig hebben.

Totaal - 245.760 mensen.

Ja Ja. Dit is precies hoeveel er in theorie nodig is om relatief grove onderzoeken uit te voeren (in één keer, wat typisch is!), om het effect van een farmaceutische of medische methode te beoordelen, zodat ze betrouwbaar zijn in het kader van "bewijs- gebaseerde geneeskunde" van klasse "A" (I).

Dit aantal moet trouwens met minstens twee (2) vermenigvuldigd worden om net in deze klasse te komen. (Weet je nog? "Gegevens uit een meta-analyse van VERSCHILLENDE gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.").

Maar, zoals ze zeggen in advertenties voor goedkope keukenmessen, "en dat is niet alles!"

Vergeet niet dat mensen ook zijn onderverdeeld in rassen en raciale subgroepen op basis van hun biochemische, fysiologische, psychologische eigenschappen.

Dit betekent dat dit aantal een bepaald aantal keer moet worden verhoogd. Van drie (minimaal) tot 10-15. Gemiddeld, om niet erg in de war te zijn in aantallen - met vier. Het aantal onderwerpen is dus ongeveer een miljoen! 1.000.000.

Stel je de omvang van de ramp voor?

En dit is alleen als er al voorbereidende onderzoeken zijn uitgevoerd naar de selectie van mensen volgens deze categorieën, rekening houdend met het feit of ze ziek zijn met de doelziekte of niet.

Dat wil zeggen, om de testgroepen te selecteren, is het noodzakelijk om het aantal mensen door de "flap zeef" te zeven met een orde van grootte - nog twee. Geen miljoen, maar honderd miljoen. 100.000.000.

En we hebben het nog niet gehad over dergelijke kenmerken die in principe door artsen in aanmerking worden genomen, maar lang niet altijd in statistische studies. Bijvoorbeeld - wat zijn de acties voorafgaand aan de test. Heeft de proefpersoon vóór de test antibiotica, verdovende middelen, kalmeringsmiddelen, enz. ingenomen? We hebben het immers specifiek over mensen die ziek zijn, dat wil zeggen degenen die op de een of andere manier naast testen ook een therapeutische werking ondergaan.

En dit hebben we nog niet genoemd over individuele of groepscondities, bij het uitvoeren van een bepaald testprogramma.

Maar we zullen zelfs geen rekening houden met deze cijfers, omdat dit allemaal erg vaag is. We zullen alleen weten dat er een marge is van een "wetenschappelijke" benadering van onderzoek.

Maar laten we eens kijken hoeveel middelen worden besteed aan het uitvoeren van klinische onderzoeken en hoeveel onderzoeken er in het algemeen worden uitgevoerd.

Dit zijn bijvoorbeeld de gegevens:

(Ter referentie: R & D-projecten zijn hun buitenlandse versie van onze R & D - onderzoek en ontwikkeling. Onderzoek en ontwikkeling).

Laten we ons voorstellen dat al deze 10, 5 duizend projecten niet opeenvolgend, maar opeenvolgend en parallel verlopen.

Laten we het aantal gelijktijdige onderzoeken willekeurig met een orde van grootte verminderen. Ik denk dat ik me niet erg vergis. Dat wil zeggen, we vermenigvuldigen het voorlopige aantal testonderzoekers met nog eens duizend.

In totaal dus al zo'n tien miljard. 10.000.000.000.

Laten we zeggen dat het aantal farmaceutische bedrijven dat daadwerkelijk onderzoek doet naar nieuwe medicijnen (wat de berekeningen natuurlijk enorm vereenvoudigt, maar niet overeenkomt met de werkelijkheid, maar - toch …) beperkt is tot slechts vijftig grote wereldwijde.

En laten we zeggen dat alle campagnes het genoemde aantal proefpatiënten gebruiken, niet nieuw voor elke studie, maar minstens vijftig procent van hetzelfde (wat eerlijk gezegd onwaarschijnlijk is, aangezien iedereen verschillende ziekten en doelgroepen van farmacologische geneesmiddelen heeft - verschillend).

We vermenigvuldigen onszelf. Het is mogelijk in de geest. U kunt een rekenmachine gebruiken.

Heb je het cijfer gewaardeerd?

Dit is een puur rekenkundige, puur technische en puur logische benadering van het concept van evidence-based wetenschap.

Ja, er zijn nu minder mensen op aarde. Alleen is het gegeven aantal studies echt nodig voor een echte wetenschappelijke beoordeling van de betrouwbaarheid van de zogenaamde "evidence-based medicine".

Over het algemeen zijn voor echt wetenschappelijk significant onderzoek in het kader van "evidence-based medicine" slechts onmetelijk meer menselijke hulpbronnen nodig dan er mensen op de planeet zijn.

Nee, nee, ik ben me ervan bewust dat, met een hoge mate van waarschijnlijkheid, veel onderzoeksparameters "instorten", dat wil zeggen, wanneer het lichaam wordt blootgesteld aan bepaalde medicijnen of technieken, sommige scheidingscategorieën kunnen heel goed vergelijkbaar zijn (en in werkelijkheid laten zien) waarden.

Maar zelfs als we het totale aantal onderzoeken met een paar ordes van grootte verminderen, wordt het toch duidelijk dat er bij het uitvoeren van dergelijke onderzoeken geen sprake kan zijn van echte betrouwbaarheid.

En nog een belangrijk punt. Herhaaldelijk kreeg ik te maken met een situatie waarin sommige conceptuele circuitoplossingen, gebaseerd op de echte eigenschappen van de gebruikte instrumenten en de echte kenmerken van de patiënten, op tegenstand stuitten van degenen die de beoordelingsalgoritmen moesten implementeren - wiskundigen en programmeurs. Hier bleek de situatie vreemd te zijn. Omdat ze er absoluut zeker van waren dat de methoden van wiskundige statistiek het absolute hulpmiddel zijn om het probleem van de beoordeling van de staat op te lossen, slaagden ze erin om dergelijke uitspraken te doen: zijn ze kenmerkend?"

Iets soortgelijks, maar van de kant van de artsen klonken ook onderzoekers. In de zin - waarom zou er rekening worden gehouden met de kenmerken van de patiënt als er methoden voor wiskundige statistiek zijn? Maar hier komt, zoals ik het begrijp, een bepaald religieus gevoel naar voren dat een niet-specialist ervaart in relatie tot een instrument waarvan hij de hele essentie niet kent, maar hem werd uitgelegd dat dit op zich al geweldig is.

Daarom zullen we proberen het samen te vatten.

Het idee van wetenschappelijk bewijs in elk onderzoek dat de invloed van bepaalde factoren op iemands toestand evalueert, is correct en verdient de warmste steun.

Maar de vormen die we in werkelijkheid waarnemen, geven aan dat we in werkelijkheid niet zozeer "evidence-based medicine" hebben als wel klassieke speculatie op basis van bepaalde samenspanning van belanghebbenden en op een hoog niveau van medisch, wiskundig en algemeen wetenschappelijk analfabetisme van de bevolking in de geheel.

Bovendien moet men niet vergeten dat elke methode in de moderne wetenschap in geen geval afstand kan houden van de sociale factor van invloed. Geen enkele "evidence-based medicine" is op enigerlei wijze in staat om te gaan met de werkelijke doelen en doelstellingen die door het productieve kapitaal zijn gesteld om de winst te maximaliseren. Uiteraard hebben farmaceutische vormen die duurder zijn, maar minder effectief, een duidelijke prioriteit boven die, maar effectiever en goedkoper. Vergeet niet dat de geneeskunde op dit moment niet zozeer streeft naar genezing van patiënten als wel naar hun langdurige behandeling.

Dat wil zeggen dat alle versies van de moderne meme "Britse wetenschappers hebben bewezen" de komende decennia slechts sociaal-politieke memes zullen blijven, die een zeer indirecte relatie hebben met echte wetenschap.

Hier zou het passend zijn te wijzen op nog een factor die in staat is om zeer sterke twijfel te zaaien over wat moderne wetenschap in het algemeen wordt genoemd.

Deze factor is de doelbewuste introductie van een element van profanatie en regelrechte misleiding in wetenschappelijke activiteiten door sommige onderzoekers die niet zozeer geïnteresseerd zijn in wetenschappelijk onderzoek zelf, maar in hun materiële equivalent en wetenschappelijke bekendheid die ze persoonlijk ontvangen. En de houding van een zekere kliekheid van wetenschappelijke gemeenschappen, die bereid zijn bij te dragen aan de regelrechte ontheiliging van wetenschappelijk onderzoek.

Hier bijvoorbeeld een recent schandaal over dit onderwerp:

'Een schandaal in de wetenschappelijke wereld: neponderzoek wint echte prijzen'(Vanaf 20.01.2019 laatste oproep)

Welnu, kritiek op bepaalde methoden die geen verband houden met de business van vooraanstaande medische firma's zal altijd gebaseerd zijn op de belangen van de business. En de gezondheid van mensen of echte wetenschappelijke innovaties zullen altijd op de laatste plaats blijven staan.

Daarom raad ik iedereen aan die een beroep doet op een soort van "evidence-based medicine" bij het argumenteren van bepaalde goedkeurende of kritische beoordelingen, kalm te negeren, aangezien dit fenomeen de komende jaren uitsluitend een instrument zal blijven van sociologische, politieke en commerciële manipulatie en speculatie.

Aanbevolen: